Klientenerfassungsbogen

Bärbel Theis
Kuchenbergstraße 210, 66540 Neunkirchen, Telefon: 0173 1950 704
mutimpulse@gmail.com www.mutimpulse.de

Klientenerfassungsbogen
für die Arbeit mit dem Emotion Code®/Body Code™/Belief Code®/Beratung

Nachname, Vorname, Geburtsdatum

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Leiden Sie unter einer psychischen Erkrankung? Sind bei Ihnen Vorerkrankungen oder chronische Erkrankungen bekannt? Sind sie schwanger? Gibt es andere wichtige Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand?

Haben Sie einen Herzschrittmacher, eine Insulinpumpe, ein Hörgerät oder ähnliche Implantate? Wenn ja, welche?

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu

Ich bin darüber informiert, dass durch die Emotion Code®/Body Code™/Belief Code®-Anwendung die Selbstheilungskräfte des Körpers gestärkt werden können. Eine Emotion Code®/Body Code™/Belief Code®-Anwendung ersetzt nicht die schulmedizinische oder psychologische Diagnose und Behandlung. Ich übernehme die volle Verantwortung für mich und mein Handeln und eventuelle körperliche oder emotionale Folgen einer Emotion Code®/Body Code™/Belief Code®-Anwendung. Ich bin darüber informiert, dass nach einer Anwendung möglicherweise sogenannte „Echos“ der gelösten Emotionen oder Ungleichgewichte gespürt werden können. Diese Reaktionen sind recht selten und laut Dr. Bradley Nelson und auch nach Erfahrung der Anwenderin nach spätestens 48 Stunden verschwunden. Eventuell spürt man auch Reaktionen durch den einsetzenden Energieausgleichsprozess. Bärbel Theis hat keinerlei Heilungsversprechen abgeben. Sie darf stellvertretend für mich besprochene Themen mit diesen Methoden bearbeiten. Mit dem Einreichen des Formulars erkläre ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben und erkläre mich mit der Durchführung des Emotion Code®/Body Code™/Belief Code® einverstanden.

Bärbel Theis Kuchenbergstraße 210, 66540 Neunkirchen, Telefon: 0173 1950 704 mutimpulse@gmail.com www.mutimpulse.de

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